Cette structure offre une approche complète pour former les futurs MGC, en intégrant les aspects théoriques et pratiques de la qualité des soins et des services, avec une attention particulière aux spécificités de l'exercice en milieu rural.

Contexte général de la formation

L'installation de médecins dans les zones rurales, souvent sous-médicalisées, est un défi majeur pour l'amélioration de la santé des populations. Cette formation vise à doter les futurs Médecins Généralistes Communautaires (MGC) des compétences nécessaires pour assurer des soins et services de qualité, adaptés aux réalités du terrain et aux attentes des communautés. L'approche proposée combine la médecine de famille et les Soins de Santé Primaires (SSP).

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Module 1 : Introduction aux concepts de qualité dans les services de santé

Objectifs :

• Comprendre l'importance de la qualité des services de santé
• Définir les différentes dimensions de la qualité des soins.
• Situer le rôle du MGC dans la démarche qualité.

Contenu de la présentation :

• L'impératif de la qualité :

· La qualité des services de santé est un impératif mondial.
· Le défaut de qualité nuit à la santé des populations, détruit le capital humain et réduit la productivité.
· L'absence de qualité sape la confiance des populations dans les services de santé.
· La qualité n'est pas un luxe réservé aux pays riches ; elle est abordable et nécessaire dans tous les pays.

• Définition de la qualité des soins :

La qualité des soins désigne le degré auquel les services de santé augmentent les chances d'obtenir les résultats de santé souhaités et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles.

Sept composantes mesurables de la qualité :

· Efficacité : Fournir les soins pertinents et fondés sur des preuves.
· Sécurité : Réduire au minimum le risque de préjudice pour les patients.
· Priorité donnée à la personne : Respecter et prendre en compte les préférences, besoins et valeurs des patients. Les patients doivent être des partenaires.
· Délivrance en temps opportun (rapidité) : Réduire les délais d'attente.
· Équité : Réduire les disparités de qualité entre les groupes de population.
· Intégration des soins : Coordination des services tout au long du continuum de soins et du cycle de vie.
· Efficience : Réduire le gaspillage des ressources (20-40% des ressources de santé sont gaspillées globalement).

• Le MGC comme acteur clé de la qualité :

· Le MGC - Médecin Généraliste Communautaire - est un médecin agréé qui exerce son métier de façon autonome dans un esprit de service public, vivant en permanence sur son lieu d'installation.
· Il assure une double fonction : clinicien pour le soin individuel et responsable d'une aire de santé pour les problèmes collectifs.
· Il est le "chaînon manquant" pour l'amélioration des SSP.

Module 2 : L'Approche 5S : fondement de la qualité de l'environnement de travail

Objectifs :

• Comprendre et appliquer les principes des 5S pour organiser et améliorer l'environnement de travail.
• Identifier comment les 5S contribuent à la sécurité et à la productivité.

Contenu de la présentation :

• L'approche 5S : une porte d'entrée du Quality Management.
   
• Les 5 piliers (S) et leur application pratique :

· S1 : Seiri (Séparer, Trier, Supprimer l'inutile):
But : Identifier et éliminer les matériels non nécessaires du milieu de travail (couloirs, murs, bureaux, étagères, etc.)..
·Action : Se demander pour chaque objet si on en a réellement
besoin. Utiliser des étiquettes de classification
pour les matériaux à recycler.

· S2 : Seiton (Systématiser, Ranger):
But : Ranger les matériels essentiels au travail de manière organisée, en utilisant des étiquettes et des couleurs pour faciliter la visualisation et le contrôle visuel.
Action : Faciliter la recherche et l'accès rapide aux objets.

· S3 : Seiso (Faire Scintiller, Nettoyer):
But : Nettoyer continuellement le milieu de travail (sol, murs, toilettes, couloirs, appareils, etc.).
Action : Organiser le nettoyage. Une bonne application de S3 diminue les infections nosocomiales.

· S4 : Seiketsu (Standardiser):
But : Rédiger et afficher les procédures et règles d'application des trois premiers S pour une application uniforme par tout le personnel.
Action : Utilisation de codes et sigles standardisés (ex: code couleur des poubelles, sigles d'avertissement). Élaboration de manuels 5S.

· S5 : Shitsuke (Se discipliner, Pérenniser):
But : Mettre en place un système pour pérenniser la démarche et instituer une culture de qualité.
Action : Formation périodique du personnel, suivi régulier, concours qualité, récompenses des bonnes pratiques, affichage des progrès, mise en place de "coins 5S".

• Avantages des 5S :

 Un environnement de travail bien rangé, propre, agréable et motivant.
· Amélioration de la sécurité (couloirs libérés, moins d'accidents, moins d'erreurs d'étiquetage).
· Augmentation de la productivité (gain de temps pour la recherche de documents, réduction des temps d'attente des malades).

 
Module 3 : La qualité des soins cliniques : principes et pratiques en première ligne

Objectifs :

o Renforcer la démarche clinique et les compétences essentielles du MGC.
o Assurer la sécurité du patient et une approche centrée sur la personne.
o Optimiser la prescription et l'utilisation des médicaments essentiels.

Contenu de la présentation :

• La démarche clinique : Cœur du métier

· Éminence de la clinique : L'examen du malade est le premier geste médical, essentiel pour la grande majorité des cas. Les examens paracliniques complètent la clinique sans la remplacer.

· L'acte médical : Combine savoir clinique et l'art de soigner. Il s'agit d'aider le malade à aller mieux, pas seulement de guérir.

· Accueil et examen clinique : Importance de l'écoute. L'examen clinique combine inspection, palpation, percussion, auscultation. Réaliser un examen général systématique rapide ("examen de sécurité").

· Prise de décision en milieu isolé : Nécessité d'adapter les connaissances cliniques en l'absence de possibilités de référence ou d'examens complémentaires.

· Documentation : Consigner les observations par écrit, surtout pour le suivi des pathologies sévères ou chroniques (dossier médical) (DATASANTE).

· Mise à jour des connaissances : Lecture, documentation, échanges professionnels (groupes de pairs, Supervision...).

• La priorité à la personne (patient-centré) :

· Respect et compassion : Écouter les préoccupations des patients, les informer des modalités de soins, les inclure dans les décisions.
· Communication : Utiliser un langage clair, adapter l'information, gérer les incompréhensions culturelles et financières.
· Le MGC comme médiateur/interprète : Comprendre les modèles explicatifs des patients et de la société pour induire des changements appropriés sans autoritarisme.

• La prescription thérapeutique :

· Rationnelle : Basée sur des preuves scientifiques, connaissances actualisées (conférences de consensus, revues professionnelles).
· Respecter la posologie : Définir le nombre de prises, la durée du traitement.
· Moindre coût : Privilégier les médicaments essentiels génériques. Être conscient des médicaments non fiables.

 
Module 4 : Gestion de la qualité des services et de l'organisation du CMC

Objectifs :

o Maîtriser l'organisation et la gestion du Centre Médical Communautaire (CMC).
o Assurer un environnement propre et sûr pour les soins.
o Développer des compétences en leadership et gestion d'équipe.

Contenu de la présentation :

o Organisation physique du CMC :

· Aménagement : Idéalement salle de consultation, de soins/petite chirurgie, d'accouchement, d'observation, d'attente, pharmacie, cuisine extérieure, toilettes/douches, point d'eau, incinérateur.
· Circulation du patient : Assurer un circuit fluide.
· Propreté et hygiène : Le CMC doit être un lieu exemplaire. Propreté générale, hygiène impeccable pour la sécurité médicale des patients et soignants.
· Gestion des déchets : Élimination sûre des déchets.

o Gestion des équipements et fournitures :

· Assurer la disponibilité et le bon fonctionnement des équipements de base (thermomètre, stéthoscope, etc.).
· Problèmes d'eau et d'électricité
· Gestion des médicaments : Constituer une liste de médicaments essentiels, organiser le rangement (par catégorie, date de péremption "premier périmé, premier sorti"). S'assurer d'un réseau de réapprovisionnement fiable.

o Gestion du temps et planification des activités :

· La polyvalence du MGC exige une bonne gestion du temps pour éviter l'éparpillement.
· Utiliser des outils : agenda, emploi du temps hebdomadaire (consultations, activités regroupées), échéancier trimestriel (fêtes, réunions, approvisionnements).
· Être disponible aux heures les plus commodes et consulter en fin de journée pour rassurer avant la nuit.

o Gestion financière :

· Gérer le CMC comme une petite entreprise : suivre les recettes/dépenses, planifier.
· Le revenu du MGC doit être au minimum le double du salaire net d'un médecin de la fonction publique débutant.
· Systèmes assurantiels : Encourager les groupements d'entraide (mutuelles) pour mutualiser le risque maladie.
· Activités non rémunérées : Assurer le paquet minimum d'activités (PMA) même si non directement rémunéré, car cela contribue à la crédibilité et la confiance.
· Indigence : Gérer les cas de "non-paiement" en lien avec la communauté et les autorités locales.

 
Module 5 : Qualité et santé communautaire : rôle du MGC face aux besoins collectifs

Objectifs :

o Intégrer les huit composantes des Soins de Santé Primaires (SSP) dans la pratique quotidienne.
o Développer une démarche communautaire participative.
o Maîtriser la gestion du risque épidémique.

Contenu de la présentation :

o Les huit composantes des SSP : Le MGC doit les avoir constamment à l'esprit dans sa pratique quotidienne.

1. Éducation pour la santé et méthodes de prévention/lutte.
2. Promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles.
3. Approvisionnement en eau saine et assainissement de base.
4. Protection maternelle et infantile, y compris la planification familiale.
5. Vaccination contre les grandes maladies infectieuses.
6. Prévention et contrôle des endémies locales.
7. Traitement des maladies et lésions courantes.
8. Fourniture de médicaments essentiels.

o La démarche communautaire : travailler avec la communauté

· Le MGC doit être un bon connaisseur de la société où il vit.
· Étapes de la mobilisation sociale :
· Écouter et observer avant d'agir : Recueillir des informations sur les coutumes, représentations des maladies, itinéraires thérapeutiques, hiérarchie sociale.
· Échanger/dialoguer à partir d'un thème : Approfondir un sujet d'intérêt mutuel, avec des entretiens individuels semi-directifs.
· Fixer un objectif et un plan d'action : Le MGC facilite la discussion pour définir un but commun et les activités pour l'atteindre.
· Rôle éducatif majeur : Expliquer les gestes médicaux, les raisons de l'hygiène collective en utilisant le langage vernaculaire et des images.

o La prise en charge des maladies chroniques :

· Ces maladies (HTA, diabète, épilepsie, VIH/sida) représentent environ 60% de la morbidité/mortalité mondiale.
· Le MGC peut jouer un rôle majeur dans leur dépistage et prise en charge, incluant le suivi, les conseils, la surveillance.
· Nécessité de protocoles de prise en charge et d'un dossier médical individuel (carnets de santé mère-enfant).

o Gestion du risque épidémique : le "médecin sentinelle"

· Détection précoce : Poser un diagnostic rapide et argumenté, déterminer si c'est un cas isolé ou un début d'épidémie.
· Déclenchement de l'alerte : Informer les autorités compétentes.
· Actions : Organiser une cellule de crise locale, prendre en charge les malades, appliquer des mesures de prévention (vaccinations d'urgence, messages de prévention, surveillance des vecteurs).
· Connaissance locale : La mémoire épidémiologique et la connaissance des risques saisonniers sont des atouts importants. Utilisation de tests de diagnostic rapide (TDR) pour le paludisme pour des diagnostics plus fiables.

 
Module 6 : Suivi, évaluation et pérennisation de la qualité

Objectifs :

o Mettre en place des mécanismes de suivi et d'évaluation de la qualité.
o Assurer la pérennisation des améliorations.
o Promouvoir l'apprentissage continu et le partage des bonnes pratiques.

Contenu de la présentation :

o Suivi et évaluation de la qualité:

· Indicateurs d'activité : Remplir soigneusement les registres d'activités (consultations, prénatal, accouchements, planification familiale, vaccinations) pour les rapports mensuels d’activités.
· Outils d'évaluation : Utiliser des tableaux de bord
· Auto-évaluation : Réalisée par le personnel lui-même.
· Supervision et évaluation externe : Par des superviseurs pour améliorer la qualité des services.

 
SOURCES
1. LE GUIDE Concept - Organisation - Pratiques du médecin généraliste communautaire en Afrique et à Madagascar. Dominique Desplats - Clément Razakarison. Dépôt légal : juillet 2011. ISBN 978-2-7466-3645-3
2. La qualité des services de santé : un impératif mondial en vue de la couverture santé universelle ISBN 978-92-4-251390-5 OMS
3. Guide de mise en œuvre de l’approche 5S à Madagascar. Ministère de la Santé Publique à Madagascar. Mars 2015, Appui par JICA Madagascar.

Dr Haingo RAZAFIMANJATO
 

• Cabinet Médical Communautaire

• Qualité des soins et des services pour les médecins généralistes communautaires (MGC)

• Formation en nutrition pour jeunes médecins en milieu rural à Madagascar

• Planification Familiale Intégrée (PFI)

• Prise en charge de l'accouchement eutocique en zone rurale

• Les accouchements dystociques

• Les hémorragies du Post-Partum (HPP)

• Urgences obstétricales