Madagascar : Cabinet Médical Communautaire

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Les hémorragies du Post-Partum (HPP)

Introduction

L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication redoutable de l'accouchement, constituant une cause majeure de décès maternels, représentant 30% des cas à Madagascar. Une gestion rapide et efficace est primordiale pour sauver des vies, car une perte sanguine importante peut avoir des conséquences dramatiques, même chez une femme en bonne santé. Les signes d'hypovolémie sont souvent tardifs, l'hémorragie n'étant cliniquement détectable qu'après une perte de 30-35% (environ 2000 ml) du volume sanguin.

 

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I. Définition de l'Hémorragie Obstétricale

Une hémorragie obstétricale est définie comme un saignement vaginal de plus de 500 ml. Il est important de noter que la perte sanguine est souvent sous-estimée en clinique.

II. Causes des Hémorragies du Post-partum

Les causes de saignement varient selon la période. Pour l'hémorragie du post-partum spécifiquement, les causes principales sont :
· Atonie utérine
· Rétention placentaire
· Rupture utérine
· Déchirure cervicale
· Déchirure périnéale

III. Principes Généraux de Prise en Charge d'une Hémorragie Obstétricale

Dès qu'une hémorragie obstétricale est suspectée, des actions immédiates doivent être entreprises :
1. Appeler à l'aide : Mobiliser d'urgence tout le personnel disponible.
2. Masser l'utérus : Masser pour expulser le sang et les caillots, qui peuvent inhiber les contractions utérines.
3. Administrer de l'ocytocine : Injecter 10 unités d'ocytocine en intramusculaire (IM).
4. Poser une voie veineuse et commencer le remplissage vasculaire.
5. Effectuer des prélèvements sanguins : Pour mesurer le taux d'hémoglobine, réaliser un contrôle de compatibilité et un test de coagulation au lit de la patiente. Un test de coagulation est effectué en prélevant 2 mL de sang veineux dans un tube à essais, puis en le tenant au chaud et en l'inclinant toutes les minutes pour observer la formation du caillot ; si après 7 minutes le sang ne coagule pas ou le caillot est mou, cela évoque une coagulopathie.
6. Vider la vessie : Aider la femme à vider sa vessie ou sonder si nécessaire.
7. Examiner le placenta : Vérifier s'il a été expulsé et s'il est complet.
8. Examiner les parties molles : Examiner la vulve, le vagin et le périnée à la recherche de lésions traumatiques. Si l'utérus est bien contracté, le placenta complet, mais quele saignement persiste, penser à une déchirure cervicale et procéder à un examen au spéculum.

IV. Techniques et Manœuvres Spécifiques de Prise en Charge de l'HPP

Les bonnes pratiques pour la prise en charge de l'HPP incluent plusieurs techniques essentielles, notamment pour l'atonie utérine, l'une des causes majeures.

A. Compression Bimanuelle de l'Utérus Cette technique est utilisée pour provoquer la contraction utérine et arrêter le saignement.

1. Préparation:
o Expliquer la procédure à la femme et à son accompagnant, les écouter et les rassurer.
o Mettre un équipement de protection personnelle.
o Se frotter les mains avec un antiseptique ou se laver soigneusement avec de l'eau et du savon, puis sécher.
o Mettre des gants longs stériles aux deux mains.
o Nettoyer la vulve et le périnée avec une solution antiseptique.

2. Technique:
o Insérer une main dans le vagin, en "main d'accoucheur", et former un poing au niveau du cul-de-sac antérieur, en appliquant une pression contre la paroi antérieure de l'utérus.
o Placer l'autre main sur l'abdomen, derrière l'utérus. Enfoncer cette main en appuyant fermement sur l'abdomen et appliquer une pression sur la paroi postérieure de l'utérus.
o Maintenir la pression jusqu'à ce que les saignements cessent et que l'utérus se contracte.
 
3. Soins après la procédure:
o Surveiller la tonicité utérine, le saignement vaginal, le pouls et la TA de la patiente toutes les 15 minutes pendant deux heures, puis toutes les 30 minutes pendant une heure, puis toutes les heures.
o Continuer la perfusion de solution intraveineuse (sérum physiologique, Ringer lactate) selon les besoins.
o Anticiper un besoin de sang et transfuser si nécessaire.
o Enregistrer tous les constats et soins.

B. Compression de l'Aorte Abdominale Cette technique permet de réduire temporairement le flux sanguin utérin.

1. Préparation:
o Expliquer la procédure à la femme et à son accompagnant, les écouter et les rassurer.
o Mettre un équipement de protection personnelle.
o Se frotter les mains ou les laver soigneusement, puis sécher, et mettre des gants stériles.

2. Technique:o Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur l'aorte abdominale, juste au-dessus de l'ombilic et légèrement sur la gauche. Le pouls aortique est facilement palpable en post-partum immédiat.
o Avec l'autre main, rechercher le pouls fémoral pour vérifier l'efficacité de la compression. Si le pouls est palpable, la pression est insuffisante ; s'il n'est pas palpable, la pression est suffisante.
o Maintenir la compression jusqu'à ce que le saignement soit maîtrisé
ou qu'une tamponnade intra-utérine par préservatif soit mise en place.

3. Soins après la procédure:
o Surveiller la tonicité utérine, le saignement vaginal, le pouls et la TA comme pour la compression bimanuelle.
o Continuer la perfusion IV.
o Anticiper une transfusion si nécessaire.

C. Tamponnade Intra-utérine par Préservatif/Condom Cette technique est utilisée pour exercer une pression interne sur l'utérus et arrêter le saignement.

1. Préparation et Assemblage:
o Placer une sonde vésicale à demeure (sonde de Foley à ballonnet).
o Préparer une zone stérile. Placer la sonde de Foley stérile, un paquet de préservatif et un paquet de suture sur le champ stérile.
o Fixer le préservatif à l'extrémité de la sonde de Foley avec une ligature solide (ex: une suture).

2. Insertion:
o Nettoyer le périnée et le vagin avec une solution de Chlorhexidine.
o Insérer le préservatif haut dans la cavité utérine (manuellement ou avec un spéculum et une pince).
o Gonfler lentement le préservatif avec 250 à 500 ml de Sérum Salé Isotonique (SSI) jusqu'à ce que l'utérus soit ferme et que le saignement diminue ou cesse.
o Noter le niveau de l'utérus.
o Administrer 20 unités d'ocytocine dans 1 litre de solution IV à 60 gouttes/minute, et une dose unique d'antibiotiques (Ampicilline ou Céfazoline).

3. Surveillance:
o Maintenir la tamponnade en place pendant 12 à 24 heures jusqu'à ce que la patiente soit stable.
o Surveiller continuellement les saignements vaginaux et les crampes utérines, ainsi que les signes vitaux toutes les 15-30 minutes.
o Si le saignement persiste, évaluer la coagulation.
o Maintenir la perfusion et transfuser si nécessaire.

4. Retrait:
o Une fois la patiente stable (après 6 heures), dégonfler lentement le préservatif (50-100 ml de solution par heure).
o Regonfler si le saignement reprend.
o Surveiller attentivement la femme après le retrait.

D. Délivrance Artificielle (Manuelle du Placenta) Cette intervention est indiquéesi la délivrance n'a pas eu lieu au bout de 30 minutes, constituant une rétention placentaire et potentiellement une cause d'HPP.

1. Préparation:
o Expliquer la procédure à la femme et son accompagnant.
o Administrer une anesthésie régionale (de préférence) ou une sédation IV.
o Sonder la vessie.
o Administrer une dose unique d'antibiotiques prophylactiques (ex: Ampicilline et Métronidazole en IV).
o Mettre un équipement de protection personnelle, se laver les mains et les avant-bras, et enfiler des gants stériles (longs de préférence).

2. Technique:
o Tenir le cordon ombilical avec une pince et le tirer doucement.
o Engager une main dans le vagin et remonter jusqu'à l'utérus le long du cordon.
o Lâcher le cordon et placer l'autre main sur le haut de l'abdomen pour maintenir le fond utérin et exercer une contre-traction, afin de prévenir l'inversion utérine.
o Localiser le bord du placenta et le décoller de sa zone d'insertion en gardant les doigts joints et en utilisant le bord cubital de la main pour créer un espace entre le placenta et la paroi utérine. Procéder ainsi tout autour du lit placentaire jusqu'à ce que tout le placenta soit décollé.
o Si le placenta est très adhérent (suspicion de placenta accreta), référer pour laparotomie et potentiellement hystérectomie.
o Saisir le placenta et retirer lentement la main de l'utérus en ramenant le placenta.
o Explorer l'intérieur de la cavité utérine pour s'assurer que tout le tissu placentaire a été extrait et vérifier l'intégrité utérine.
o Administrer 20 unités d'ocytocine IV et demander à un aide de masser l'utérus. Si le saignement persiste, injecter 0.2 mg d'ergométrine IM ou des prostaglandines.
o Examiner la surface externe du placenta pour s'assurer qu'il est complet. Si un lobe ou une partie manque, explorer la cavité utérine.
o Examiner et suturer les déchirures cervicales ou vaginales.

3. Soins après la procédure:
o Surveiller attentivement la patiente (tonicité utérine, saignement vaginal, pouls, TA).
o Maintenir la perfusion et préparer une transfusion si nécessaire.
o Si des signes d'infection apparaissent, administrer des antibiotiques.

Conclusion
La gestion des hémorragies du post-partum est une urgence vitale nécessitant une réactivité et une expertise aiguës. La détection précoce des signes de danger, l'identification rapide de la cause et la maîtrise des techniques de prise en charge telles que la compression bimanuelle, la compression aortique, la tamponnade par ballonnet, et la délivrance artificielle sont fondamentales.

Dr Haingo RAZAFIMANJATO